מאמר קצר על השפה של הכאב

מאת: ד"ר אורי מאיר-צ'יזיק

כאב הוא תופעה פנימית ואינדיבידואלית וגם מונח המשמש לתיאור של מצבים מגוונים, מה שהופך את הגדרתו לחמקמקה.(1) ההגדרה המילונית לכאב מתחילה ב"מיחוש גופני קשה הכרוך בצער", מתרחבת ל"סבל גופני מפאת מכה, פצע, מחלה באחד באיברי הגוף" ומגיעה אפילו עד "צער עמוק יגון קשה ומדכא" (2) מילים רבות נוספות בעברית מבטאות את פניו הרבות של הכאב, ביניהן: מיחוש, יסור, ציר, חבל, דווי… לרוב נשתמש במילות תיאור כדי להסביר ולהפריד בין הכאבים השונים – חזק, חלש, דוקר, עמוק ועוד.

הארגון הבינלאומי לחקר הכאב מגדיר אותו כ"חוויה תחושתית או רגשית לא נעימה שמקושרת עם נזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות או מתוארת במונחים של נזק כזה". מתחת להגדרה זו נמצאת הערה שמציינת כי חוסר יכולתו של אדם לתאר או לתקשר את הכאב שלו לסביבה לא אומרת שהוא אינו חווה כאב ו\או זקוק לשיכוחו.(3) בכיו של תינוק, עוד לפני שהוא מדבר היא דרכו להביע את כאבו או מצוקתו זו הדרך הראשונית והבסיסית להבעת כאב. הדרך להביע כאב היא בעיקרה באמצעות הקול והשפה (4)

הפילוסוף האוסטרי-בריטי לודוויג ויטגנשטיין (Ludwig Wittgenstein), שפעל במחצית הראשונה של המאה ה-20, גורס, בניגוד להגדרה של הארגון, כי כאב לא קיים ללא התנהגות שבאה מתוך כאב (5) (Pain Behaviour) התנהגות זו, כך לטענתו, מתרחשת במסגרת האינטראקציה שלנו עם החברה הסובבת אותנו, בהתייחס לקהילה ולתרבות בה אנו חיים.(6) לפי ויטגנשטיין הכאב מתקיים בדרך בה אנו מבטאים אותו כלפי החברה הסובבת אותנו, אם זה באמצעות מילים אך גם תנועה או פרצוף, ובמסגרת ביטוי זה הוא קיים.

מורכבות הגדרתו של הכאב נובעת מהיותו תופעה אישית, אינדיבידואלית ופנימית מצד אחד ותופעה חברתית, תרבותית, מצד שני. אם אני אחוש כאב ולא אביע אותו בשום דרך, אף אחד מסביבי לא ידע שכואב לי. אך גם אם אביע אותו יכולים הסובבים אותי רק לנחש איזה כאב אני חווה, הם אפילו לא יכולים לדעת בוודאות שיש לי בכלל כאב.

הסופר איוון איליץ' מתאר את הכאב כדבר שמשותף לכל בעלי החיים ואת הסבל, כתגובה לכאב, כייחודי לבני האדם.(7) בספרה של איליין סקרי (Scarry Elaine) העוסק בכאב היא כותבת ש"המצאותו של כאב גדול היא הימצאותה של וודאות, אך לשמוע על כאב של אדם אחר משמעו להיות בספק."(8) כשאנחנו שומעים על כאב של מישהו אחר אנחנו לא מסוגלים באמת לדעת את משמעותו או עוצמתו, לכן בהכרח מתעוררת בנו אי-וודאות לגבי תחושותיו.

מדוע אנחנו חווים כאב?

בספרו על האבולוציה של גוף האדם, טוען הביולוג דניאל ליברמן שהתופעות הסימפטומטיות שאנו חווים כמו נזלת, חום, כאב ועוד הן אות למצב של מחלה. הסימפטומים התפתחו מכיוון שסייעו בהובלתנו לפעולה.(9) סימפטומים הם סימן עבורנו, סימן שמשהו לא בסדר והוא דורש תיקון. אותו סימן (כאב) לא חייב להיות דווקא פיזי, אלא יכול להיות גם רגשי (כאב לב).

התמודדת עם כאב בעולם המודרני – שיכוך

ביחס לשפות מסורתיות, השפות המדוברות בעולם המודרני מציעות מעט מאוד מילים שימושיות בחיי היום-יום העוסקות בתיאור כאב.(10) אחד הכלים החזקים ביותר ברפואה המודרנית הוא שיכוכו של הכאב. משככי כאבים נמצאים כיום בכל בית וזמינים לכל דורש. אדם החש בכאב יכול לקחת כדור נגד כאב ללא כל צורך בתיווך. גם משככי כאבים הדורשים מרשם רופא, אופיאואידים או נוגדי דכאון, זמינים יותר מאי-פעם. ארצות הברית היא אחד המקומות בהם קיימת צריכה יתר של משככי כאבים בכלל ואופיאואידים בפרט, מה שהביא להתמכרויות ומקרי מוות רבים. נושא זה והשלכותיו מעסיקות מאוד את הממשל האמריקאי.(11) בספרו שעוסק בתחלואי המערכת הרפואית המודרנית "נקמת הרפואה", מסביר איוון איליץ' ש"רק כאב הנתפס כניתן לריפוי הוא בלתי נסבל".(12) כאשר משככי הכאבים כל-כך זמינים יש פחות לגיטימיות לסבל כתוצאה מכאב, כך הכאב הופך מסבל נסבל לבלתי-נסבל.

בהמשך לתיאורו את הכאב כהתפתחות אבולוציונית שמטרתה להצביע על עניינים הדורשים טיפול, הביולוג דניאל ליברמן מציין את חששו שאולי אנחנו מחמירים תהליכים בדרך בה אנו מטפלים כיום בסימפטומים. ליברמן כותב שיתכן שזה אנושי להקל על הסבל, אבל זה מועיל ואף מציל חיים לטפל בגורמים לסימפטומים במקום בסימפטומים עצמם (13). הטיפול המעלים את הכאב הוא טיפול סימפטומטי, טיפול המשקיט את האותות המורים על מחלה או על חוסר איזון במקום למצוא את שורשה של הבעיה היוצרת אותם. זה אנושי כי אנחנו רוצים להעלים את כאבנו, אך הבעיה לא תיפתר באמצעות הקלה על הסבל והעלמת הסימפטומים.

התמודדות עם כאב בעולם העתיק

איליץ' מתאר שבתרבויות המסורתיות האחריות על ההתנהגות וההתמודדות עם הכאב והסבל היו בידי האדם הסובל, וכי הכאב הוכר כחלק מהמציאות.(14) ברפואה המקומית העתיקה, וכך גם ברפואה של הציווליזציות העתיקה כולן,(15) הייתה מערכת מושגים שאפשרה לאדם לתאר את מצבו הבריאות, וכך גם בפרוט את מיחושיו. כאב נחשב לחוסר איזון, וחוסר איזון היה ניתן לתיאור באמצעות מערכת מושגים רחבה (במקרה של הרפואה המקומית הייתה זו תורת היסודות המזגים והמרות). השפה שבאמצעותה תואר הכאב הייתה מוכרת לציבור הרחב, כמו-גם לרופאים.(16)

התיאוריה הרפואית העתיקה ששלטה בתפיסה הרפואית באזורנו במשך כ-2,000 שנים הייתה שפה, מערכת סימנים בסיסית, שמטרתה הייתה להגדיר את יציאת הגוף מאיזון באמצעות מילים. הכאב הוא סימן מרכזי ליציאה מאיזון ולכן שימשה שפה זו גם לתאר את הכאב, כפי שאפשר למצוא בתאורי מקרה רבים. הרופא אבו בכר אלראזי, שפעל בבגדאד בתחילת המאה העשירית כתב ספר ושמו כתאב אלתג'ארב,(17) ספר ייעודי של תאורי מקרה, הכולל כמעט 900 מקרים שטופלו או פוקחו על-ידו. הפרק על כאב הראש והמיגרנה מכיל 35 תיאורים, ובתיאור לכל מגרנה מתלווה הסבר מהיכן היא מגיעה. לדוגמא: "גבר סבל מכאב ראש כתוצאה מאדים של מרה צהובה שעלומהקיבה שלו…כאבי ראש חדים …לגבר היה כאב ראש עד כי הייתה ראייתו חלשה…".

מעבר לאפשרויות תיאור הכאב, הרפואה העתיקה הזהירה מהטיפול הסימפטומטי. בכמה מהכתבים שלו מציין הרמב"ם, הרופא והפילוסוף היהודי בן המאה ה-13, אזהרה זו. למשל ב"אגרת על הקצרת", במסגרתה הוא כותב על ההתמודדות עם מחלת הקצרת אך גם בעניינים כלליים העוסקים בשמירה על הבריאות, נכתב על הטיפול הסימפטומטי בכאב:

"אפילו אם נזהרת ושמרת על בריאותך ככל שיכולתה, אי אפשר להימנע מכך שיקרו תופעות שונות בגוף האדם. לדוגמא כאשר לעיתים מתרככת הצואה מעט ולעיתים מתקשה מעט ויום אחד מוצא האדם חולשה בעיכולו, או סובל מכאב ראש קל או כאב קל במקום אחר בגופו. יש הרבה מקרים כאלו. צריך להיות מאוד זהירים ולא להיחפז בטיפול בבעיה קטנה זו על-ידי נטילת תרופות כדי להעלים את התופעה. הרופאים החשובים ביותר כבר הזהירו כנגד זה, כי הטבע לבדו מספיק במקרים כאלו ואין צורך להעזר בתרופות אלא יש להתמיד בהנהגת הבריאות. כי כאשר אתה מתחיל לטפל במקרים קלים אלו, אתה עושה אחד משני דברים, או שפעולתך היא טעות ומנוגדת לדרכושל הטבע, ואתה מבלבלו ומגדיל את הנזק או שפעולתך היא נכונה ותחדש את פעולתו הטבעית של הטבע אבל באותו זמן תלמד את טבעך עצלות ותרגיל אותו להיות תלוי במקרים אלו בסיוע חיצוני."(18)

ברורה ההנחייה העולה מכתביו הרפואיים של הרמב"ם והיא כי בכל מצב שאין בו סכנת חיים, אין צורך להעלים את הסימפטום. טיפול סימפטומטי עלול ליצור בעיות משני כיוונים שונים: האפשרות שהתרופה לא מתאימה והיא תעשה נזק יותר מתועלת כי היא פועלת בדרך שהיא מנוגדת לדרך של הטבע. או לחילופין, האפשרות. שפעולת התרופה היא נכונה ותסייע לטבע ותפתור את הבעיה, אבל היא תשתיק את המנגנונים הפיזיולוגיים שאמורים לפעול. כך שהגוף שלנו ילמד שבכל פעם שמתרחשת תופעה קטנה הוא לא צריך לטפל בה בעצמו אלא חייב עזרה מן החוץ.

גם בעולם העתיק, למרות אזהרותיהם של הרמב"ם ושל רופאים נוספים, היה רצון אנושי להעלים את הסימפטומים. דוגמה לכך, דווקא מנקודת מבטו של מי שאינו רופא, אפשר לראות בפואמה שכתב רבי יהודה אלחריזי. רבי יהודה אלחריזי היה משורר ויוצר שעסק גם בתרגום טקסטים מערבית לעברית, נולד בטולדו בשנת 1165 ומשם בבגרותו נדד לפרובנס. אחד מחיבוריו המפורסמים ביותר הוא "תחכמוני" הכולל 50 מקאמות (19), בעברית, המספרות את סיפורי מסעותיו. בין מקאמות אלה מופיעה "מחברת הרופא" שסיפורה מתרחש בארץ-ישראל, ובה מספר אלחריזי על אדם שמגיע למקום מסוים ומצהיר על עצמו כרופא שיכול לרפא ברפואותיו (התרופות שיש לו) כל מחלה: "ולפניו כפות מלאות/ במיני רפואות/באלה מרקחות/ובאלה משיחות".(20) הוא ממשיך ומתאר את העם נמשך למילותיו "וכשמוע העם מליו נמשכו בעבות אמרותיו/ ונתפשו כדגים במצודותיו", אך בסוף ניגש אליו המספר ומעמת אותו עם הבליו "ואמרתי לו האיש כמוך יחלל על הדרכים הודו/ וינבל במלאכת הרמאים כבודו?" והאיש עונה כי הממון הוא זה שמושך אותו לפעול כך. המקאמה מתארת כסטייה מהנורמה את הרופא הרמאי. הרופא הרמאי הוא זה המנסה לרפא כל מחלה ולהעלים את הסימפטומים. אלחריזי לועג לאותו מרפא ושם אותו לגנאי, הוא מציג אותו כרמאי ולא כרופא אמיתי. זאת, מכיוון שרופא אמיתי יסייע למטופליו להשיג את האיזון הנכון לפני שיתערב.

הרצון לשכך את הכאב

למרות הרצון של הרפואה העתיקה לבדוק את הסימפטומים במקום לשכך את הכאב, מוסברת במסגרת רפואה זו גם נטייתו של האדם לשכך את כאבו בטווח הקצר על פני בדיקת הסימפטומים וטיפול בהם שזו השקעה לטווח הארוך. התיאוריה של הרפואה המקומית העתיקה הניחה את מושג הרוח החייתית כרוח האנושית האחראית על שמירת הגוף במקרי חירום.. במקרים של כאב או סכנה תגבר אותה "רוח חייתית" על הרוח הרציונאלית האנושית ותשאף לפני כל דבר אחר להעלים את הסימפטום. רוח זו חשובה ביותר כשיש סכנה מיידית לחיינו.

בהרחבה – ברפואה המקומית העתיקה חולקה רוח האדם לשלושה חלקים: הרוח הצמחית, הרוח החייתית והרוח האנושית. הרוח הצמחית היא המשותפת לנו ולצמחים וממונה על פעילויותיו הבסיסיות של הגוף, כמו ההזנה והרבייה. הרוח החייתית היא זו המשותפת לנו ולחיות והיא הממונה על הישרדותנו. הרוח האנושית היא המיוחדת לבני האדם והיא אחראית על רציונל. על-פי הרפואה העתיקה היגון והכאב הם חלק מפעולותיה של הרוח ביחס לגוף,(21) מי שממונה על פעולות אלה היא הרוח החייתית, והיא עושה זאת באמצעות הרצון להשרדות. אבן סינא, הרופא הערבי בן המאה ה-11, כותב "הפעולה המיוחדת של הכוח החייתי בעיקרה היא התאווה ובסעיפה היא הכעס.(22) תועלתה היא שימור הגוף באמצעות הכוח הכעסני, והמשך קיומו של המין באמצעות הכוח התאוותי … הגוף נשאר מוגן מפגמים על-ידי ההשמרות, שהיא התגברות על אויבים, חסימת השער מפני נזקים ומניעת נזקי העושק, ומשמעויות אלו מסתכמות בכוח הכעסני."(23)

רבים מאיתנו נוטים לבטל בהינף יד את המידע הנמסר לנו מהתיאוריות הרפואיות העתיקות. זה מעניין, אך כבר איננו רלוונטי, אנחנו אומרים לעצמנו. ובכן, במסמך עמדה העוסק בהחלטות שקשורות בבריאות מנקודת המבט של הכלכלה ההתנהגותית (24) מתארת החוקרת יעל פולק-חלק תהליכים המתיישבים באורח מסקרן עם אותן תפיסות עתיקות. סריקות הדמיה (MRI) של המוח במהלך קבלת החלטות הראו שאזורי מוח שונים פועלים כשאנחנו מקבלים החלטות שיש להן תגמול בטווח הקצר לעומת קבלת החלטות בעלות השפעות ארוכות טווח. האזורים המופעלים במוח כשאנחנו מקבלים החלטות המעדיפות תגמול בטווח הקצר הם האזורים המשותפים לנו ולבעלי החיים, ואילו בעת קבלת החלטות בעלות השפעה גדולה בטווח הארוך פועלים במוח אזורים שהתפתחו מאוחר יותר בתהליך האבולוציוני, ואחראים לפעולות הייחודיות לנו.(25)

ממש כמו ברפואה העתיקה בה הרוח החייתית המשותפת לנו ולחיות היא האחראית על הפעולות המיידיות ועל שמירת הגוף בטווח הקצר כך גם על-פי המחקר המודרני החלקים במוח שפועלים כשאנחנו מבקשים תגמול בטווח הקצר הם החלקים המשותפים לנו ולבעלי החיים.

כדי להתנהג בצורה שתביא לנו תגמול בטווח הארוך על חשבון הטווח הקצר אנחנו צריכים להתעלות מעל ההתנהגות החייתית שלנו. כך גם לגבי שיכוכו של הכאב, כדי לא לשכך את הכאב (האינסטינקט החייתי שלנו) ולחפש את מהותו ומקורו, עלינו לדחות את הסיפוק המיידי ולהשתמש בחלקי המוח הייחודיים לנו בני האדם.

אבל כשכואב, למי יש כוח לחשוב?

לפני סיכום

תוך כדי תהליך כתיבת המאמר והעיסוק בנושא התחדדו אצלי חושי הכאב, התחלתי לחוש יותר את כאבי ולנסות ולחוש יותר טוב את הכאב של מי שסביבי. במסגרת זו ערכתי מספר ניסויים בקבוצות שאני מלמד – ביקשתי מהמשתתפים והמשתתפות, שאני מכיר כבר זמן רב ושמכירים כבר זמן רב זה את זה, לשוחח ולהביע את כאבם בדרכים שונות בשיחה קבוצתית. השיחות הללו והתיאורים שעלו בהן הבהירו לי עד כמה אנחנו לא מודעים לכאבים של הסובבים אותנו, וכן את החשיבות והכוח של שיחה קבוצתית-קהילתית על כאב. השיחה הופכת את הכאב ללגיטימי עבור הכואב וגם למוחשי יותר עבור האחר, זה שאינו חש את הכאב. נדהמתי לגלות בשיחות את הבורות שלנו לגבי הכאבים של הסובבים אותנו, עד כמה אנחנו פשוט לא יודעים. כה רבים ורבות מאיתנו מפנימים ומצניעים את כאבינו. גילינו בשיחותינו כמה קל להפוך את הכאב לעניין לגיטימי באמצעות שיחה פתוחה, ולהקל מעט על נשיאתו.

סיכום ומסקנות

אמירתו של איוון איליץ' על הלגיטימיות של הכאב כי "רק כאב הנתפס כניתן לריפוי הוא בלתי נסבל" (26) היא זו שמשכה אותי בתחילה לכתוב על כאב. בתהליך הכתיבה הבנתי כמה נושא הכאב מורכב, ובעיקר – עד כמה מורכב לאדם החש כאב להעביר את כאבו לאלו שמסביבו וכמה קשה לאלו שמסביבו לדעת או להבין את כאבו. גם האדם הדואב וגם סובביו נתונים לרצון הטבוע בנו לשכך את הכאב ולהרדים אותו. ברור לי שישנה בעיה במצב הנוכחי שמאפשר שימוש בלתי מידתי במשככי כאבים, אך גם מובן הקושי להתמודד עם הרצון של אנשים לשכך את כאבם.

המצב כיום כפי שמוצג במאמר זה לא מאפשר להביע את הכאב – אנחנו מכבים את כאבינו ומסתירים אותם. בעבר, לאורך ההיסטוריה, הנכיחה התרבות שפה שלמה שתפקידה היה לאפשר הבעת כאב. הטבע שלנו רוצה לשכך את הכאב והאפשרות לשככו בצירוף חוסר הלגיטימיות של הכאב לא מאפשרים לנו את ההתמודדות איתו. ההסתרה והניסיון להעלים הם נטל נוסף. שיחה קבוצתית, קהילתית היא אולי צעד ראשון להבאת הכאב אל קדמת הבמה.

כמה מסקנות עולות אצלי מלימודי זה על כאב:

חשוב לא לאבד קשר עם נוריות האזהרה (הסימפטומים) שלנו. אדם צריך ללמוד להכיר את גופו ומערכותיו ולהבין שכל מיחוש או כאב הוא מעין נורית אזהרה שמשדרת לנו על מצוקה ואנחנו צריכים קודם כל, לפני שמכבים את הנורית, להבין מהיכן מגיעה המצוקה.

כחלק מההקשבה לנוריות האזהרה והבנתן, אנחנו צריכים להימנע ככל האפשר משיכוך כאב. גם כיחידים האחראים לבריאותנו וגורלנו וגם כחברה, באמצעות רגולציה של משככי הכאב.

אחד המנגנונים המאפשרים התמודדות עם כאב והופכים אותו ללגיטימי יותר הוא השיחה על הכאב. חשוב מאוד לדבר על הכאב, גם כשלנו כואב, לדבר עליו עם סביבתנו, אך גם כשלא כואב לנו לאפשר ולעודד אחרים בסביבתנו לדבר על הכאב שלהם.

אני מציע לאנשים לנהל יומן כאב עבור עצמם. יומן בו הם רושמים מדרגים ומתארים את כאבם, בכמה שיותר מילים. בבחרותי, לאחר שמילדות סבלתי מכאבי ראש חוזרים ניהלתי יומן כאב שעזר לי להתחקות אחר מקור הכאב.

כשהייתי ילד זכיתי פעמים רבות לכינוי בכיין. זה משהו שרודף אותי עד היום כשרגע קשה לי או כואב אני אומר לעצמי אל תהיה בכיין, זו התנייה שנוצרה אצלי כתוצאה מזילזול הסביבה בהבעת הכאב שלי. היום אני מבין שבהעדר שפה מספיק עשירה או לגיטימציה לתיאור הכאב שלי, בכי הוא דרך לגיטימית להביע כאב. תנו לאנשים סביבכם לבכות.

אני מצר על כל הפעמים שאמרתי לבנות שלי או לטלי שאני מבין את כאבן כי אני לא, או שזה יעבור או שזה לא נורא. כאב צריך לקבל, להכיל, להקשיב ולדעת שאף פעם לא נבין באמת כאבו של אחר.

רוצים לשמוע עוד על השפה ברפואה העתיקה ועל התייחסותה לבריאותנו? תוכלו להצטרף לקורס "משנתו הרפואית של הרמב"ם" מהלכה למעשה במפגש פנים אל פנים, או שתוכלו להקליק ולהתחיל ללמוד כבר עתה בקורס המקוון

המאמר התפרסם בחוברת מאמרי הסטודנטיות/ם לקראת הכנס השנתי לבריאות קהילתית, 2018.

---